様式第１１号（第２０条関係）
水素ガスを充てんする気球の設置届出書
年 月 日
城 陽 市 消 防 長 様
住所
届出者 電話 番 氏名
城陽市火災予防条例第４４条の規定により水素ガスを充てんする気球を設置するので届け 出ます。
設 置 請負者
住 所 （電話 番）
氏 名
監 視 人 氏 名 （他 名）
設 置 期 間
掲 揚 年 月 日 時 分から 年 月 日 時 分まで けい留 年 月 日 時 分から 年 月 日 時 分まで 設 置 目 的
設 置 場 所
地 名 及 び 地 番
地上又は屋上の別 用途 立入禁止の方法 充てん又は
作業の方法
日 時 場 所
方 法 ガス置場
構 造
気 球 型 直 径 材 質
体 積 厚 さ
掲揚綱 材 質 太 さ
電 飾 電球の定格電流 V 灯数 個 配線方式 直列 ・ 並列
電 線 の 種 類 断 面 積 ㎡
総 重 量 Kg
支 持 方 法
掲 揚 け い 留 その他必要な事項
※ 受 付 欄 ※ 経 過 欄
備考
１ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください ２ 設置場所付近の見取図、気球の見取図及び電飾の配線図（電飾を付設するものに限
る）を添付してください。
３ ※印欄は、記入しないでください。
